|
Inschrijvingsformulier In Flanders Fields Marathon 12 September 2010 |
|
|
||||
| Naam | * | |||
| Voornaam | * | |||
| Adres | * | |||
| Postcode | * | |||
| Woonplaats | * | |||
| Land | * | |||
| Telefoon | ||||
| * | ||||
| Man / Vrouw | * | ManVrouw | ||
| Geboortedatum | * | |||
| Beste tijd | ||||
|
Deelnemer 2008/2009 |
|
Ik nam al deel in 2008 of 2009 |
||
|
Busvervoer |
* |
Nee ik heb geen vervoer nodig Ja ik wens vervoer van Ieper naar Nieuwpoort-Stad |
||
| Aangesloten VAL - LBFA | * | JaNee | ||
| Volgende velden zijn verplicht voor VAL - LBFA atleten | ||||
| VAL-nummer | * | |||
| VAL-club | * | |||
|
Fietsbegeleider |
* |
Ja ik laat me begeleiden door een fietser
Nee ik heb geen begeleider |
||
| T-shirt loper | * | Small Medium Large XL XXL | ||
| T-shirt begeleider: |
Small
Medium
Large
XL
XXL |
|||
| Ik betaal € 10 extra voor het goede doel | ||||
|
||||