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Bulletin d’inscription In Flanders Fields Marathon 12 September 2010 |
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| Nom | * | |||
| Prénom | * | |||
| Rue | * | |||
| Code postal | * | |||
| Lieu | * | |||
| Pays | * | |||
| Téléphone | ||||
| Courriel | * | |||
| Homme / Femme | * | HommeFemme | ||
| Date de naissance | * | |||
| Meilleure performance | ||||
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Transport |
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Transport |
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Pas de transport Oui, je veux le transport |
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| Affilié VAL / LBFA | * | OuiNon | ||
| Obligatoire pour les athletes LBFA | ||||
| Numéro | * | |||
| Club | * | |||
| Accompagner d’un(e) cycliste? | * |
Oui, je me laisse accompagner d’un(e) cycliste
Non, personne m’ accompagne |
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| Taille du Tee-shirt ? | * | Small Medium Large XL XXL | ||
| T-shirt begeleider: |
Small
Medium
Large
XL
XXL |
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| Volontaire: je paie € 10 pour la charité | ||||
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